突发食管裂孔疝 大爷吃饭成难题 专家巧解将小肠拉回腹腔

(记者 孙骏 通讯员 范雨舟)11月1日，盐城67岁龚大爷慕名来到逸夫医院普外科喻春钊教授的诊室。他已经11天滴水不进，形容憔悴、表情痛苦，时不时会恶心呕吐，连讲话都吃力。喻春钊教授通过手术，将患者疝入胸腔的小肠拉回腹腔，成功为患者排忧解难。

突发食管裂孔疝，大爷吃饭成问题

龚大爷的儿女介绍病史说，2020年2月初，龚大爷不幸被诊断为“胃贲门癌”，因病期较晚，当地医生为其进行了三个周期的化疗，并在去年3月做了 “根治性全胃切除术(D2 食管空肠 Roux-en-Y吻合)”。手术后又进行了一次化疗，但因龚大爷胃肠道反应明显，所以停止了化疗。之后龚大爷病情稳定，但是今年10月，龚大爷又突然出现了上腹部疼痛，伴有频繁呕吐的情况，而且呕吐物都是清亮的液体。这下龚大爷和家人都慌了，赶紧到当地医院做胃镜，结果是“胃癌根治术后改变，空肠黏膜向食管内外翻”。

经对一系列治疗后，龚大爷呕吐、腹痛的症状仍然未能缓解，儿女看着老父亲被病痛折磨十分焦急，经多方打听，找到南京医科大学附属逸夫医院普外胃肠专家喻春钊教授。

疝入胸腔的梗阻肠管可能已缺血坏死，需立即手术

由于龚大爷患有老慢支肺气肿等基础疾病，而且已经十多天没有进食了，营养情况很不好，病情较重。喻春钊教授初步分析了龚大爷的病情后，决定将其收治住院，在完善各项检查的同时为其进行营养支持治疗，再根据检查结果进一步拟定治疗方案。

在喻春钊教授指导下，龚大爷入院后24小时内完成了血检、上消化道造影、胃镜、胸腹部CT平扫、增强等一系列检查，进一步证实他存在“食管裂孔疝、小肠梗阻”。没想到的是，在检查过程中，龚大爷突然剧烈腹痛。喻春钊教授当即判断患者目前病情变化，疝入胸腔的梗阻肠管可能出现缺血坏死穿孔等严重情况，已经不能再等龚大爷改善全身情况后择期手术。

时间就是生命，喻春钊教授当机立断，立即决定为龚大爷进行急诊手术。此时，龚大爷儿女们却犹豫不决，担心父亲虚弱的身体承受不了手术。面对家属的担忧，喻春钊教授解释，梗阻的肠管缺血时间久了会坏死穿孔，会有生命危险，及时手术可以避免肠管坏死，挽救生命，也能够尽快解除梗阻，也就可以经口进食了。喻春钊教授对患者家属说：“由于老人家年龄较大，身体条件差，手术是存在较大风险的，但我们会全力去做好手术预案、避免危险发生。”

龚大爷及子女最终选择相信喻春钊教授手术团队，决定接受手术。

手术：将疝入胸腔的小肠拉回腹腔

为了保证龚大爷的手术安全，喻春钊教授决定请胸外科朱大伟主任做好手术台上会诊。朱大伟主任表示，患者为“贲门癌”全胃切除患者，出现部分小肠经食管裂孔疝入胸腔，这些肠管如出现坏死穿孔等严重情况不能经腹部完成手术，则需要开胸处理，胸外科一定积极配合协助完成手术。有了胸外科朱大伟主任的支持，手术多了一份安全保障。

龚大爷进入手术室后，麻醉医生梁文波、沈颖，护士梁小文、张子欣紧锣密鼓进行术前准备，术前准备就绪后，喻春钊教授带领张伟伟副主任医师、陈启主治医师为龚大爷进行“剖腹探查术”，术中发现龚大爷的近端小肠经食管裂孔进入胸腔形成闭袢嵌顿梗阻，因为嵌顿时间较长，食管裂孔下方嵌顿的小肠充血水肿明显并与食管裂孔已经形成粘连。喻春钊教授仔细进行食管裂孔的分离松解，后顺利将疝入的小肠拉回腹腔。

值得庆幸的是，嵌顿入的小肠部分系膜血栓形成颜色发暗，小肠水肿明显呈紫红色，但未坏死穿孔，活力尚好，随着下拉的小肠还有淡黄色清亮渗液带入腹腔，进一步探查食管小肠吻合口无坏死穿孔。朱大伟主任表示这就意味着患者无需进行风险极高的开胸手术了，手术室的气氛顿时轻松了许多。

经过修补食管裂孔，进一步加强缝合小肠被压榨处浆膜及食管小肠吻合口等操作，手术顺利结束，术中患者各项监测指标基本正常。

龚大爷术后恢复良好，之前的腹痛、恶心、呕吐等症状完全消失，并且经肠内营养管输注生理盐水、营养液等，术后一周左右无特殊将拔除肠内营养管，那时候龚大爷就能和正常人一样经口进食了。

专家：食管下段及胃贲门手术后的食管裂孔疝更易被误诊误治

喻春钊教授教授介绍，食管裂孔疝病人通常会出现反酸、烧心、胸痛等胃食管反流症状，甚至因疝压迫心脏、肺和纵隔产生心悸、胸闷、阵发性心律失常、咳嗽、发绀、呼吸困难、胸痛等诸多症状。

重要的是，食管下段及胃贲门手术后的食管裂孔疝临床发生率低，更易被误诊误治、贻误病情。其原因主要有以下几种：

(1) 对本病认识不足;

(2) 术后较长时间发生的食管裂孔疝者，常被认为癌复发或转移而放弃治疗或延误治疗;

(3) 因当地医疗条件所限，发病时不一定得到正确的诊断与及时的治疗;

(4) 症状轻的滑动性疝易被漏诊。

据悉，南医大逸夫医院在食管裂孔疝的治疗方面形成专业特色，同时在高龄、基础状况差的中晚期胃肠肿瘤、胃肠梗阻等危重症的综合救治方面也取得不错成绩，甚至挽救了一些被告不治患者生命。喻春钊教授表示，希望通过医院多学科团队的共同努力、不断提升普外科危重症救治水平，更好地服务人民。